고 김진복 교수님의 위암 강의록

위암의 예방과 최신진료 인제대학교 의과대학 교수, 서울백병원 한국위암센터 원장

2005-07-28

1. 서 론

현대의학의 가장 큰 과제인 암의 치료를 위해 각 분야에서 끊임없는 투자와 노력을 기울이고 있지만 아직까지 암의 정복은 어려운 실정이다. 세계적으로 전체 사망원인 중 암이 차츰 제1사망원인이 되고 있는데 우리 나라도 1988년도부터 전체 사망원인 중 암이 제1위를 차지하게 되었으며, 그 중 위암의 경우 구미 선진국에서는 1930년대 이후 그 빈도가 현저히 감소되고 있지만, 아직도 한국, 일본 등에서는 가장 많은 빈도를 차지하고 있다. 서울지역암등록소(1992-95)보고에 의하면 암환자의 23%(남자 24.7%, 여자 17.3%)가 위암환자로 한국 암발생율을 년간 10만명으로 추산하면 약 22,000명의 위암환자가 발생하는 것이다.

위의 악성종양중 98%가 선암이며, 이외에 평활근육종이나 림프종 등이 있을 수 있다. 일반적으로 위암이라고 부를 때는 위의 선암을 가리킨다.

한국인 위암 환자들의 평균 연령은 54세이며 대부분이 40~60대이나 20대의 젊은 사람들에서 발견된 경우도 3%가량 된다. 남자에서 여자보다 2배 흔하게 발견된다.

위암은 위가 해부학적으로 시작되는 분문부에서 십이지장으로 이행되면서 끝나는 유문부사이 어느 곳이든, 위의 내부를 덮고 있는 점액 분비 세포에서 발생할 수 있다. 그러나 대부분을 차지하는 65%가 유문부나 유문동, 즉 위의 하부 1/3에 위치함을 보게 된다.

위암은 위의 표면 점막세포에서 발생하여 점막→점막하층→근육층 및 장막층을 따라서 깊이 파고들고 심하면 위벽을 뚫고 복막 내에 퍼지게 된다.

조기위암이란 암의 침윤 정도가 위의 점막층 내지는 점막하층에 국한되어있는 경우를 말한다.

점막하층을 지나 근육층 이상을 뚫고 갔을 때를 진행위암이라고 부른다. 위암이 퍼지는 경로는 위벽 내에서 퍼지는 것과 림프절을 따라 암세포가 퍼지는 것 이외에도 간, 췌장, 횡행결장 및 결장간막 등의 인접장기로 직접 퍼지거나, 혈류에 의한 파급으로 간, 폐, 뼈 및 기타 부위로 갈 수 있고 위벽을 뚫으면 난소를 비롯하여 복막내 어디나 퍼질 수 있다. (직장붕촉지) 위벽의 침윤 정도와 림프절 전이 상태, 원격전이 여부에 따라 위암을 제1기에서부터 제4기까지로 나눈다. 제4기로 갈수록 위암의 진행이 심한 경우이다. 이것은 치료 방법을 결정하는데 있어서나. 치료 후 예후를 판정하는데 있어서 중요한 판단 기준이 된다.

2. 원인과 예방

암을 일으키는 원인은 너무도 다양하기 때문에 몇가지로 규정짓기가 힘들다. 그러나 현재까지의 연구결과에 따르면 발암성을 가진 식품의 첨가물, 화학물질, 방사선, 바이러스, 방부제, 착색물, 농약 등 주위 환경의 오염이 관련이 있으며, 최근 공해물질의 배출 증가나 산업폐기물의 증가에 따른 환경 오염 또한 원인이 되고 있다.

식생활 습관이 위암 발병의 주요한 원인이 된다는 증거들은 매우 많다. 그 중 가장 대표적인 예는 위암의 발생수준이 서로 다른 지역간을 이동한 이민자와 그 후손에서의 위암발생 양상의 변화이다. 하와이로 이주한 일본인 이민 1세대에서의 위암발생 수준은 일본 본토인과 차이가 별로 없으나, 하와이에서 태어난 이민 2세의 위암발생 수준은 미국의 발생수준에 접근하게 된다. 이 관찰결과는 생활환경 특히 식생활 습관이 위암의 발생에 큰 영향을 미치리라는 것을 시사한다.

식품에 의한 암 발생 기전을 생각해 보면, 첫째는 식품성분 자체의 화학적 발암작용이고, 둘째는 식품의 계속적인 물리적 자극으로 점막손상을 일으켜 발암물질의 작용을 쉽게 돕는 것과 셋째는 식품에 오염된 세균, 바이러스, 곰팡이 및 기생충에 의한 발암과 관계가 있고 넷째는 상기 원인으로 손상되거나 발암을 일으킨 뒤 그 회복능력과 관계가 있는데 발육기에 영양이 나쁠수록 회복이 느리고 암으로 변형이 쉽게 된다.

위암발생을 높히는 위험요인 식품으로는 염장 또는 훈제식품, 질산, 아질산염 가공식품이나 그 함량이 높은 채소류 또는 식수, 불에 태운 고기, 그리고 맵고 짠 음식 등이다. 실험적 연구에 의하면 굽거나 훈제된 음식(특히 육류, 생선)에서는 발암성이 매우 높은 PAHC(Polycyclic Aromatic Hydrocarbon)가 검출되었으며, 방부제 성분의 하나인 아질산염(nitrite)이나 음식내 질산염(nitrate)도 발암성을 가지는 것으로 보고되었다. 질산염은 실온에서 또는 구강내 혹은 장내 세균의 작용에 의하여 아질산염으로 전환되는데, 위장내에서 음식에 풍부하게 포함된 amine이나 amide기와 결합하여 N-nitroso화합물, 특히 nitrosamide를 생성하는데 이 성분이 주요한 발암물질로 작용한다. 이러한 발암기전의 간접적인 증거로 냉장고의 도입으로 인한 위암발생의 감소를 들 수 있다. 최근에 와서는 냉장고의 도입으로 위암발생이 감소하였는데, 그 이유는 방부제 사용이 대폭 줄 뿐 아니라 질산염의 아질산염으로의 전환이 섭씨 2도 정도의 온도에서는 대부분 억제되고, 따라서 N-nitroso 화합물의 생성이 감소되기 때문이다.

하지만 아직도 우리 나라에서는 위암이 제 1위를 차지하고 있으므로 틀림없는 한국 고유의 음식과 관련이 있을 것으로 생각된다. 저자는 실험을 통하여 고염식과 고춧가루 음식은 위암 발생을 증가시키고, 반면 된장, 인삼 및 우유는 위암발생을 억제했음을 증명하였다.

염분이 암발생을 촉진시킨다는 기존의 주장들이 염분 섭취량과 위암발생과의 관계를 연구한 여러 자료들에 의해서도 사실로 밝혀졌다. 그런데 한국인의 염분 섭취량은 WHO(세계 보건기구)의 하루 권장량인 ‘10g이하’를 훨씬 초과하는 하루 평균 28.5g 으로 발표된 바 있다(88년 공주사대 가정교육학과팀 조사연구자료). 소금과 고춧가루는 그 자체가 발암성을 지니고 있지는 않으나 염분과 고춧가루의 과다섭취는 위점막에 손상을 계속주어 결과적으로 위내 발암물질의 작용을 돕게 되는 보조 발암물질의 역할을 하기 때문인 것으로 해석된다.

암을 일으키는 다른 원인으로 위의 저산증과 위 부분절제가 있다. 이때는 산의 분비가 적어 살균력이 떨어진 위내부에 세균이 증식되어, 멸균상태여야 할 위내에 박테리아의 군집을 이루게 된다. 대장균은 이 세균중 가장 흔히 볼수 있는 종류로, 대장균은 단백질의 질소로 부터 니트로조 화합물을 생성하는 능력을 가진다. 이 니트로조 화합물이 암 생성에 작용하리라고 생각하고 있다. 또한 최근에 위점막내 Helicobactor pylori의 감염이 위암의 발생에 관여하는 것으로 확인되고 있어 커다란 주목을 받고 있다.

최근 분자생물학의 발전은 각종 암의 본태와 발암기전 등에 관한 새로운 지식들을 제공하고 있으며, 위암에 있어서도 발생이나 진행에 관여하는 새로운 분자 또는 유전자들의 정체가 하나씩 밝혀지고 있다. 이러한 지식을 응용한 생명공학은 암의 조기진단과 치료에 이용되기 시작하였으며 앞으로 그 활용범위는 계속 확대될 것으로 믿어지고 있다.

위암의 발병을 막기 위해서는 생야채, 단백질이 풍부한 식품(두부, 육류), 과일 그리고 비타민 A,C,E의 지속적인 섭취, 심심한 된장국, 우유와 인삼 등을 섭취하는 일이다. 녹황색 야채나 과일의 방어효과는 성분 중 비타민 A와 C에 의해 나타나는 것으로 해석된다. 특히 비타민 C나 베타 카로틴 등은 강력한 항 산화제로서 몸에 해로운 물질을 제거해주며 노화방지에도 효과가 있는 것으로 연구되고 있으므로 이들의 섭취는 여러 방면에서 유익하다고 할 수 있을 것이다. 따라서 유념할 것은, 식습관은 발육시기에 거의 정해지고 결혼 후에 약간 변화가 있을 수 있으나, 유·소아기부터 올바른 건강한 식습관을 가지도록 부모들이 관심을 갖고 지도해야 한다. 즉 암의 예방은 소아기부터 시작하여 평생 예방에 노력하면 암의 예방이 가능하다.


3. 증 상

불행하게도 위암은 초기에는 별다른 증상을 보이지 않는 경우가 대부분이다. 위암의 증상으로는 상복부 불쾌감, 상복부 동통 등이 있고, 식사후 소화불량, 식후 팽만감, 식욕부진 등이 있을 수 있다. 그러나 이러한 증상들은 흔히 볼 수 있는 급.만성 위염이나 십이지장.위궤양의 증세와 유사하다. 따라서 상기의 증상이 있는 경우 환자는 대수롭지 않은 소화불량증 정도로 생각하고 소화제나 제산제를 장기복용 하면서 대증요법을 하게 되는 경우가 많아 결국 시기를 놓치게 되는 경우가 대부분(75%)이다.

조기에 치료받지 않은 위암은 점차로 진행하여 위와 주위 조직으로 퍼지게 된다. 위암이 퍼지는 방법에는 여러 가지가 있는데 근육층을 따라 직접 퍼지거나 장막하 림프조직을 통하여 위의 다른 부분으로 퍼지며, 주위 조직으로는 직접 인접 조직에 가거나, 혈행을 통하거나, 림프절을 통하거나, 장막을 뚫는 암세포가 떨어져 나와 타장기에 (흔히 여자에서 난소에 전이 큰 Krukenberg 종양을 만든다) 전이하여 옮길 수 있다. 이렇게 진행된 암은 복부에 딱딱한 덩어리로 만져지거나 구토가 나며, 토혈과 하혈을 하고, 체중감소, 빈혈, 권태감 등 전신증상이 나타나게 된다. 암이 원격전이가 되며 쇄골상와 림프절 전이, 직장붕 촉지, 간비대, 복수 및 암성 복막염 등이 나타날 수 있다. 이 정도의 상태가 되면 치료 결과가 좋지 못한 것은 자명한 일이다. 이 때문에 암에는 칼을 대면 (수술하면) 더 빨리 죽는다는 그릇된 생각들을 하게되는 것이다. 조기에 진단하고 합리적인 근치수술을 받으면 거의 완치된다는 것을 알아야 한다.


4. 진 단


초기 위암환자의 증상은 위궤양과 비슷해 음식물이나 제산제를 먹게되면 일시적으로 증상이 없어진다. 그러나 소화성 궤양은 아무리 늦어도 60-70일 이내에는 치유되므로 2개월 이상 궤양이 지속되면 일단 암을 의심하고 검사를 받아야 한다. 또한 만성적 소화불량 및 복통, 토혈 등의 증상이 있을 때는 반드시 전문의의 검진을 받아 정밀검사를 받는 것이 바람직하다.

조기위암의 방사선 진단에는 특히 기술과 관심을 기울여야 하며 방사선 진단도 많은 난점이 있어 진단 정확도가 80%내외이므로 의심이 가면 반복해서 검사하는 것이 좋고, 또 내시경 검사를 병행하는 것이 옳을 것이다.

위 내시경 검사는 공복시 광학섬유로 이루어진 관을 위에 삽입하여 위 내부를 직접 들여다 봐서 점막의 색변화, 발적 또는 출혈 유뮤와 점막의 함몰 또는 융기, 점막파괴 모양 등을 검사하여 진행위암의 진단을 물론이고 조기 위암의 육안적 분류까지도 가능하게 되며, 또 최근에는 점막을 착색하거나 면역형광색소 주입후에 내시경술을 이용하여 진단율을 90%로 높이고 있다.

조기위암은 내시경적 소견에 따라서 3형으로 구분한다. 즉 제 I형은 융기형이고 제 II형은 표면형으로 IIa, IIb 및 IIc의 아형이 있고, 제 III형은 함몰형인데 이 중 IIc 형이 제일 많은 형으로 보통 위투시 검사만으로 양성 위궤양과의 감별진단이 어려워 내시경 실시 이전에 위암을 조기발견 못했던 것도 이때문이라고 할 수 있다.

또 삽입한 내시경을 통해 생검집게 (biopsy forceps)로 안전하게 좁쌀만한 크기로 4-6개 절취하여 병리조직학적 진단을 할 수 있다. 내시경하에서 위점막을 생리식염수로 세척하거나 가는 솔로 긁어서 박리세포를 모아 세포진단으로 위암을 진단할 수도 있다. 그 외에도 위액검사로 저산증 유무를 검사하기도 하는데 이는 위암환자의 대부분에서 저산증을 나타내기 때문이다. 한편 위액에서 sulfoglycoprotein을 증명하여 진단에 도움이 될 수도 있다.

이웃 일본에서는 위암의 조기검진을 위하여 집단검진을 시행하고 있는데, 그 방법을 소개하면 우선 1차 검진을 통하여 대분의 잠혈반응, 간접 방사선 조영술과 위 카메라 사진을 찍게 되며 여기서 이상 소견이나 의심이 되는 사람들을 대상으로 정밀검사를 시행하였으나 지금은 처음부터 정밀검사를 시행한다. 즉, 바륨과 공기를 동시에 먹고 찍는 위 이중조영 투시 및 위 내시경 검사를 하게되며 위궤양이 발견되면 조직생검도 하게된다. 일본에서는 이러한 위의 집단검진과 적극적 진단방법으로 조기위암 발견율이 50%로 증가하였을 뿐 아

니라 환자군의 전체적인 생존율도 검진을 받지 않은 군에서 5년 생존율이 40% 근처인데 반하여 검진을 받는 군에서 72%로 증가하였다.

조기위암의 진단율은 서울대학교병원에서는 최근 30%로 상승하였으나 전국적으로 15%이하로 추정되고 있다. 우리 나라에서는 조기 위암의 빈도가 전반적으로 낮은 것은 전술한 바와 같이 첫째, 위암에는 특징적인 증상이 없고 더구나 조기에는 증상이 거의 없는 경우가 많으며, 둘째 우리 나라 사람에게는 위암외에도 위암과 유사한 증상을 나타내는 위염, 위궤양 등 양성질환이 많으며, 셋째로 소화제나 제산제 등의 위장약을 손쉽게 구입해 남용하는 경향이 있기 때문이다. 그러나 무엇보다 가장 중요한 것은 위암, 특히 조기위암에 대한 계몽과 인식부족이 가장 큰 요인이다.

우리 나라에서도 집단검진을 통하여 조기위암의 발견율을 올리는 것이 총 진료비 면에서는 더 경제적이라 생각된다. 그러나 아직 집단검진이 어려운 형편이므로 우선 정기검진을 통하여 위암의 조기발견에 노력하여야 할 것이다. 암의 조기발견의 중요성을 강조하기 위하여 암의 조기진단을 “제2의 암예방” 이라고 부르기도 한다.



5. 치 료



위암의 치료는 우선 수술을 시행하는 것이다. 위암의 가장 이상적인 치료는 무엇보다도 조기발견과 조기에 합리적인 근치절제수술에 의존하고, 진행암인 경우에는 근치수술후에 항암 화학요법과 면역요법 등을 함께 시행한다.

수술방법으로는 암의 침범정도와 발생부위에 따라 위 전체를 절제하는 ‘위 전절제술’과 75%에서 80%를 절제하는 ‘위아전절제술’을 시행하기도 한다. 식도와 위가 만나는 분문부에 생긴 위암은 식도와 함께 제거하기도 한다. 또 위장관의 재건방법에 따라 몇 가지로 나눌 수 있다.

암 수술의 성공을 위해서는 첫째로 근치성(radicality, curability), 둘째로 안전성(safety)및 셋째로 수술후 생활의 질적개선(quality of life)등을 고려해야 한다.



(1) 근치성 위암수술은 어디까지나 최소한 육안적으로는 잔류 암세포가 없도록 근치적으로 치료되어야 하며, 성공적인 근치수술을 위해서는 먼저 적절하고 충분한 원발부위암의 절제를 시행하여야 하고 완전한 영역 림프절 곽청술을 시행하며, 합리적인 생리 해부학적 위공장문합술로 수술후 합병증을 감소시키고 영양상태의 증진 등으로 수술후 생활의 질적 향상을 도모하여야 한다.



(2) 안전성이 있어야 한다. 수술은 잘 했는데 사망하였다면 수술의 의미가 없다. 따라서 수술후 합병증 발생율이 10% 이하이고 사망율이 1%이하인 것이 바람직하다.



(3) 생활의 질적 향상이 최근에는 중요시되고 있다. 과거의 암수술은 수술후 생명보존 만으로 만족할 때가 있었으나 이제 5년 생존율이 50%이상 되었다면 인체의 기능보존이나 미용적 견지에서도 만족이 되어야 한다고 믿는다.

개복을 시행하였던 환자중 위절제가 가능한 환자는 현재 약 94%정도인데 이수치는 1970년대의 71%에 비교하면 많이 향상된 것이다. 이는 부분적으로 의료의 질적인 향상에도 기인하지만 암에 대한 올바른 인식과 경제발전에 따른 의료비지출력이 향상되어 전반적으로 조기위암의 비율이 증가하고 있기 때문이다.

수술의 치료성적은 위암의 진행정도 즉 위벽의 침윤깊이, 위주위 림프절의 전이유무 등에 따라 다르다. 이런 진행의 정도를 병리적으로 4기로 구분하여 치료방침과 치료효과 예측의 기준으로 삼기도 한다. 서울대학교병원과 인제대학교 백병원 위암수술 성적을 보면, 암이 점막이나 점막하층에 국한된 조기위암이나 1기 위암은 95% 이상의 치유율을 보이고 2기는 약 70%, 3기는 약 30%-50%를 보인다. 제 4기는 13%로 극히 불량하다. 전체적으로 볼때 일단 근치적 위절제술을 시행하면 65%이상의 치유율을 보이고 있다.

특히 조기위암 중에서도 점막층까지만 암세포 침윤이 있었던 경우는 99%의 치유율을 보이고 있어서 조기위암 단계에서 발견하여 치료를 하는 것만이 치료성적을 올릴수 있는 최선의 방법인 것이다. 이러한 성적은 다른 암종에 비해 결코 뒤지지 않는 좋은 성적이다. 따라서 위암을 다른 암에 비해서 악성이 강하고 경과가 나쁘며 심지어는 불치의 병이라 알고 사형선고와 같이 생각하여 포기하는 것은 잘못된 사고방식이다. 이런 그릇된 인식을 가지고 스스로 현대의학의 도움을 포기하고 다른 방법에 의존하다가 시기를 놓치거나 삶을 포기해야 하는 환자들이 있다는 것은 안타까운 일이다. 위암이 진행되어 위절제술이 불가능 한 경우에는 평균 생존기간이 21주 밖에 되지 않는다. 위암의 치료에 수술이 일차적인 역할을 담당하고는 있으나 진행된 암의 경우에는 치유율의 향상을 위해서 근치적 절제술 후에 항암 화학요법과 면역요법을 시행하고 있다. 수술과 병용되는 이들 방법은 주로 2-3기 환자가 그 대상이며, 수술이 가능한 일부4기 환자를 제외한 대부분의 4기 환자를 위해서는 비수술적 항암요법이 일차적 치료법으로 시도될 수 있다.

수술을 시행하여 모든 암종괴를 제거하여 완치를 추구하는 것이 외과의사들의 바람이다. 그러나 4기 위암 환자에서도 위에서 십이지장으로 내려가는 유문이 협착되어 계속 토하고 음식을 먹을 수 없을때에는 고식적으로 위소장 문합술을 시행하고, 출혈이 심할때 고식적 위절제술 또는 위혈관 결찰술을 시행하기도 한다.



위암의 면역 화학 수술 요법 (免疫化學 手術療法)

수술은 아무리 근치적이라 해도 국소적 치료이므로 이미 전신질환으로 된 제 3기 위암은 완치하기가 어렵고 근치수술후 조기에 전신요법인 면역화학요법을 시행하여 수술후 체내에 잔류된 몇 개의 암세포나 미세 암세포 전이를 완전히 섬멸하려는 목적으로 수술후 조기부터 면역화학요법을 시행하는 것이 좋다. 필자는 1970년 전반에 수술후 조기에 시행한 항암 화학요법이 수술창상 치유에 지장을 주지 않는 것을 관찰하고 1976년 부터 가능한 한 잔류 암세포나 미세전이 암세포가 재분열하기 전에 수술후 4-5일부터 면역요법을 시작하고 수술후 8-9일부터 화학요법을 시작하여 큰 부작용 없이 2년간 시행하여 장기 생존자를 많이 얻음으로써 그 효과를 증명하였다. 서울대학교병원 일반외과에서 3기 환자를 대상으로 근치수술후 바로 면역화학요법을 시행한 환자가 수술후 화학요법을 시행한 환자나 근치적 절제술만 시행한 환자보다 좋은 치유율 (5년 생존율 각각 45.5%, 29.8%, 24.4%)을 보였고 또한 암세포에 대항하는 면역 능력도 호전되고 있음을 발견하였다.



6. 결 론



불치의 병으로 인식되어온 위암이 이제는 치료가 가능한 병으로 바뀌어가고 있다. 30여년전까지만 해도 위암의 진단은 바로 사망선고를 뜻했지만 이제는 진단과 치료기술의 향상으로 치료할 수 있는 만성병으로 변하고 있는 것이다.

암환자는 암치료 뒤 5년간 같은 암이 재발하지 않으면 암이 완치된 것으로 판정된다. 이 5년생존율은 지난 50년대에는 평균적으로 암환자 4명중 1명꼴이었지만 70년대에는 3명중 1명이 치유되고 90년대에는 2명중 1명으로 더욱 높아졌고, 2010년대에 가면 다른 만성병이나 마찬가지로 암의 정복내지 공존할 수 있는 정도의 조절이 가능할 것으로 기대된다.

여러가지 원인으로 발생하는 위암의 정복을 위해서는 예방이 가장 좋은 방법이나 복잡한 환경요인등 때문에 완전예방은 어렵고, 발암물질들을 음식물이나 기호품에서 제거하는 등 환경적 요인을 가능한 한 피하는 제 1차적 암예방이 최선의 방법이라 할 수 있다. 그러나 사실상 완전예방이 불가능한 현실에서 발생된 암의 조기진단이 암치료를 위하여 가장 중요하며 이를 위해 암이 가장 많이 나타나는 시기(남자 40세, 여자 30세 이상)가 되면 1년에 1회 정기적 위검진을 받는 제 2차적 암예방이 더욱 중요하다 할 수 있겠다.

결론적으로 위암은 그 원인을 규명하여 계몽을 통해 암에 대한 올바른 인식과 식생활 습관의 개선으로 예방이 가능하고 집단 검진을 제도적으로 정착시킴으로써 암을 조기에 발견하여 수술(면역화학수술요법)을 시행함으로써 치유율을 높일 수 있으므로 조기위암의 발견과 치료에 의료인은 물론 국민 모두가 정열을 기울여야 할 것이다. 우리들의 노력으로 위암은 예방이 가능하고 치료도 가능한 것이다.